► GZ-Interview mit Landrätin Rita Röhrl, Landkreis Regen und Landrat Josef Niedermaier, Landkreis Bad Tölz-Wolfratshausen:

Die kommunale Gesundheitsversorgung der Zukunft

Der galoppierende medizinische Fortschritt verlangt stetige Anpassungen in der Gesundheitsversorgung. Über das Wie wird heftig gestritten. Die Diskussion bewegt sich dabei zwischen der Forderung nach dem Erhalt und einer besseren finanziellen Ausstattung insbesondere von kleinen Krankenhäusern in meist ländlichen Gegenden und dem Ruf nach einem Abbau von Überkapazitäten und den damit verbundenen erforderlichen Klinikschließungen. Die Bayerische GemeindeZeitung bat Landrätin Rita Röhrl, Landkreis Regen, und Landrat Josef Niedermaier, Landkreis Bad Tölz-Wolfratshausen, die Situation aus ihrer Sicht zu schildern.

GZ: Es hört sich abwegig an, aber das Kliniksterben geht auch in Pandemiezeiten weiter. In Bayern sind seit 2019 die Standorte Hersbruck, Waldsassen, Fürth, Parsberg und Vohenstauß betroffen. Umwandlungen in integrierte Versorgungszentren gestalten sich, nach Aussage des Bayerischen Landkreistags, schwierig, da die gesetzlichen Hürden nicht einfach zu bewältigen sind. Können Sie uns bitte ihre landkreisspezifischen Aufgaben in der Gesundheitsversorgung skizzieren und dabei auch darauf eingehen, mit welchen Herausforderungen Sie derzeit beschäftigt sind?

Landrat Josef Niedermaier, Landkreis Bad Tölz-Wolfratshausen. Bild: Landkreis Bad Tölz – Wolfratshausen

Niedermaier: Aufgabe der Landkreise ist, die erforderlichen Krankenhäuser zu errichten und zu unterhalten. Das bedeutet im Grunde, dafür zu sorgen, dass es eine Grund- und Regelversorgung gibt. Nun haben wir bei uns im Landkreis zwei Grund- und Regelversorger in unterschiedlicher Trägerschaft, was insbesondere die Thematik der Kooperation untereinander nicht unbedingt einfach macht. Zudem macht das ähnliche Leistungsspektrum die Häuser einerseits vergleichbar, gleichzeitig machen sie sich Konkurrenz. Und das in einer Region, in der es durch die Nähe zu München auch viele andere Möglichkeiten der stationären Behandlung gibt.

Landrätin Rita Röhrl, Landkreis Regen. Bild: Tobias Bals

Röhrl: Um das Kliniksterben zu beobachten brauchen wir im Landkreis Regen nur in unsere Nachbarlandkreise zu schauen, wo im Landkreis Cham die Schließung des Krankenhauses Roding schon beschlossen wurde und im Landkreis Freyung-Grafenau die stationäre Krankenhausversorgung in Waldkirchen 2018 aufgegeben werden musste. Im Landkreis Regen stellt sich die Situation anders dar, da wir seit Jahrzehnten zwei Kliniken haben, die räumlich eher an den Landkreisgrenzen liegen und auch perspektivisch weiter in vollem Umfang Grund- und Regelversorgung, sowie Notfallversorgung anbieten sollen. Darüber hinaus sind wir seit 2013 konsequent den Weg gegangen im Rahmen der rechtlichen Möglichkeiten Medizinische Versorgungszentren als Töchter des Klinikkommunalunternehmens aufzubauen, die mittlerweile mit über 10 Vertragsarztsitzen und aktuell 22 Fachärzten in den drei Städten des Landkreises die fachärztliche medizinische Versorgung breit unterstützen. Dies bedeutet, dass wir den Weg integrierter Versorgungszentren schon gegangen sind, da dies einfach patientenorientiert ist. Dem Patienten ist es doch letztendlich egal, in welchem Sektor die Abrechnung stattfindet, er möchte doch einfach nur von einem kompetenten Arzt versorgt werden. Unsere aktuellen Herausforderungen stellen sich eher im Bereich der ambulanten Versorgung, wo wir schon jetzt in einzelnen Bereichen hausärztlich deutlich unterversorgt sind und nun auch noch die fachärztliche Versorgung in verschiedenen Bereichen wie der Kinderheilkunde oder der Dermatologie, aufgrund der Altersstruktur der niedergelassenen Fachärzte, massiv gefährdet ist. Dies stellt nun eine zusätzliche Aufgabe für uns dar, da eine Sicherstellung dieser Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen leider nicht gewährleistet ist.

GZ: Das DRG-Fallpauschalensystem regelt die Vergütung von Leistungen der Krankenhäuser und steht in der Kritik falsche Anreize zu setzen, die dazu führen, Patienten nicht nur aus gesundheitlichen, sondern auch aus wirtschaftlichen Gründen zu behandeln. Passt dieses System mit den Anforderungen an eine gleichwertige Gesundheitsversorgung zusammen?

Röhrl: Diese Frage muss man differenziert sehen, da wir schon lange nicht mehr in einem reinen DRG-Fallpauschalensystem arbeiten, sondern das Fallpauschalensystem in den letzten Jahren durch den Gesetzgeber immer wieder ergänzt wurde. Mit der Vollfinanzierung der Ist-Kosten für „Pflege am Bett“ und dem Herauslösen dieser Kosten aus den DRGs wurde ein Paradigmenwechsel eingeleitet. Mit diesem Schritt wurden schon jetzt ca. 20 Prozent der Erlöse unserer Kliniken aus dem Pauschalsystem herausgelöst. Daneben hat der Gesetzgeber in den letzten Jahren auch den Bereich der Vorhaltekosten immer mehr in den Vordergrund gerückt, was sich u.a. mit den Zuschlägen für die jeweilige Notfallversorgungsstufe und den Sicherstellungszuschlägen schon deutlich auswirkt. Aus meiner Sicht sind wir aber erst am Anfang des Prozesses und Bundes- und Landespolitik müssen ganz klar definieren, welche Versorgungsstrukturen in welchem Bereich vorgehalten werden sollen für die Bevölkerung und diese müssen dann auch auskömmlich finanziert werden. Das DRG-Fallpauschalensystem in seiner Reinform ist dabei viel zu mengenabhängig und stellt daher für eine Steuerung der Gesundheitsversorgung nicht das richtige Instrument dar.

Niedermaier: Bevor die Fallpauschale generell als Teufelszeug und Ursache allen Übels gebrandmarkt wird, möchte ich daran erinnern, warum sie eingeführt wurde. Die Kosten explodierten Ende der 1990er und dann am Anfang der 2000er-Jahre. Mit der Fallpauschale wollte man diese Kosten in den Griff bekommen und hat Preise für Eingriffe definiert. Das Problem ist dabei, dass Leistungen eines Grund- und Regelversorgers, also die Basisleistungen, wenn man so will, nicht so vergütet werden, dass die damit verbundenen Kosten tatsächlich gedeckt werden.

GZ: Gleichzeitig gibt es eine Diskussion über Überkapazitäten nicht nur in der Fläche und die damit verbundene Kostenbelastung der Kommunen. Muss, Ihrer Ansicht nach, ein Krankenhaus zwingend nur wirtschaftlichen Anforderungen genügen oder müssen aus gesamtgesellschaftlicher Sicht auch andere Faktoren berücksichtigt werden, wie z.B. das Vorhalten von Betten für einen Ernstfall.

Niedermaier: Nein, ein Krankenhaus darf nicht nur danach beurteilt werden, ob es wirtschaftlichen Anforderungen genügt. Selbstverständlich steht neben der Versorgung der Patienten auch die Qualität dieser Versorgung im Mittelpunkt. Dennoch muss die Krankenhausversorgung gesamtgesellschaftlich beurteilt werden. Eben mit Blick auf die Versorgung der Patienten und mit Blick auf die Kosten. Wir müssen die gesundheitliche Versorgung der Patienten finanzieren und dabei müssen wir darauf achten, die richtigen und passenden Parameter zu setzen. Insbesondere, was die Qualität der Versorgung betrifft.

Röhrl: Die Diskussion zu den Überkapazitäten findet bundesweit teilweise komplett undifferenziert statt. Während wir in den Ballungszentren nach wie vor Überkapazitäten und teilweise sehr kurze Erreichbarkeiten auch zu Spezialisten haben, ist die Situation im ländlichen Raum komplett gegensätzlich. Was definitiv nicht hilfreich ist, ist eine Bereinigung der Krankenhauslandschaft aus finanziellen Zwängen. Nur weil ein Landkreis ein Krankenhaus nicht mehr wirtschaftlich betreiben kann, heißt es nicht, dass dieses Krankenhaus nicht bedarfsnotwendig für die stationäre Versorgung der Bevölkerung ist. Darüber hinaus kann es nicht Aufgabe der Kommunen sein Schwächen im Vergütungssystem ausgleichen zu müssen, um bedarfsnotwendige Häuser, die jedoch wirtschaftlich in Bedrängnis sind, zu erhalten. Wie uns die Pandemie gezeigt hat, sollten wir auch Strukturen aufrechterhalten, die im Regelfall vielleicht nicht zu 100 % ausgelastet sind, aber im Ernstfall dafür sorgen, dass unsere Bevölkerung auch außerhalb des Regelfalls ausreichend versorgt werden kann.

GZ: Eine wohnortnahe Krankenhausversorgung ist auch wichtig für das subjektive Sicherheitsgefühl vieler Bürgerinnen und Bürger. Wie sind Ihre Erfahrungen in den Diskussionen mit der Bevölkerung?

Röhrl: Unsere beiden Kliniken und die medizinischen Versorgungszentren geben unserer Bevölkerung ein sehr hohes Sicherheitsgefühl. Zu wissen, dass man im Ernstfall wohnortnah kompetente Hilfe findet, erfährt bei den Bürgern eine hohe Wertschätzung.

Niedermaier: Sie sprechen von Gefühl und das beschreibt die Schwierigkeit in der Diskussion. Wir haben es hier auch bei den Diskussionen vielfach mit einem Gefühl zu tun. Mit dem Gefühl, dass etwas weggenommen wird, dass die Rückfallebene schwindet, dass ein Veränderungsprozess ansteht – und das alles schafft Angst und Verunsicherung. Diese steht dann dem Sachthema und vor allem dann auch einer sachlichen Debatte konträr gegenüber. Wir alle wissen, wie schwer es ist, einem Gefühl mit Sachargumenten entgegenzutreten.

GZ: Macht sich der Fachkräftemangel in der Ärzteschaft und beim Pflegepersonal bei Ihnen bemerkbar? Wenn ja, wie steuern Sie dem entgegen?

Niedermaier: Der Mangel macht sich vor allem bei den Pflegekräften bemerkbar, in der Ärzteschaft gelingt es uns immer noch gut qualifiziertes Personal zu gewinnen. Wobei man beim ärztlichen Personal auch schon sagen muss, dass die Personalgewinnungsprozesse gerade in kleineren Krankenhäusern immer anspruchsvoller werden. Bei den Pflegekräften wird inzwischen auch im Ausland angeworben, noch mehr in der eigenen Ausbildung investiert und Förderprogramme abgerufen.

Röhrl: Natürlich macht der Fachkräftemangel in der Ärzteschaft und beim Pflegepersonal auch vor unseren Kliniken nicht halt. Im Bereich der Ärzteschaft haben wir in den letzten zwei Jahrzehnten lernen müssen, dass eine schnelle Linderung des gestiegenen Ärztebedarfs auf Bundes- und Landesebene überhaupt nicht zu erwarten ist. Selbst wenn 2022 die Entscheidung getroffen würde, unsere Kapazitäten an Medizinstudienplätzen bundesweit deutlich zu erweitern, würden wir die Auswirkungen erst in 15 bis 20 Jahren spüren. Wie man am Beispiel der Uniklinik Augsburg sieht, sind nach einer Entscheidung ca. 5 Jahre nötig, um die Strukturen für eine Medizinerausbildung zu schaffen. Bis diese Medizinstudenten dann als fertiger Facharzt in den Kliniken arbeiten können, vergehen mindestens weitere 11 Jahre. Vor diesem Hintergrund fördern wir in unserem kommunalen Klinikunternehmen seit 2010 angehende Medizinstudenten aus der Region mit einem Förder- und Stipendienprogramm und haben dies seit 2020 so ausgeweitet, dass wir deutsche Abiturienten mit Kosten von mehr als 50.000 Euro pro Studienplatz an die Universität Rijeka in Kroatien schicken, damit wir pro Jahr zwischen 4 bis 6 eigene Absolventen haben, die bei uns als Assistenzarzt ihre berufliche Karriere starten können. In diesem Bereich sind wir schon vor Jahren zum Entschluss gekommen, dass eine rein auf Auslandsakquise ausgelegte Personalbedarfsdeckung nicht mit unseren Unternehmenszielen vereinbar ist. Was wir seit knapp 15 Jahren im Ärztebereich erleben, schlägt sich bei uns nun auch in den letzten zwei Jahren immer mehr in den Pflegeberufen durch. Unsere Ausbildungsaktivitäten haben wir dabei seit 2011 verdreifacht, müssen aber feststellen, dass auch dies nicht ausreicht, um den gestiegenen Bedarf zu decken. Da wir dabei über eine deutlich größere Zahl an Fachkräften sprechen, die wir benötigen, werden wir an einer strukturierten Akquise aus dem Ausland nicht vorbeikommen. Erste Erfahrungen sammeln wir aktuell mit sechs malaysischen Pflegekräften. Die sprachliche, kulturelle und fachliche Integration stellt dabei für alle Beteiligten eine enorme Herausforderung dar und wir sind dabei unsere Strukturen im Hinblick auf eine verstärkte Fachkräfteakquise im Ausland noch weiter zu professionalisieren.

GZ: Wie sehen Sie Managementverträge mit privaten Anbietern oder auch die Idee von Klinikverbünden?

Niedermaier: Kooperation heißt die Lösung für die Zukunft. Ohne das wird es nicht gehen. Aber dabei ist natürlich wichtig, dass die Belange vor Ort gewahrt bleiben!

Röhrl: Bis heute hat mir keiner erklären können, was ein privater Anbieter im Rahmen eines Managementvertrags anders oder besser machen kann, als das Management eines gut geführten kommunalen Hauses. Wichtig ist aus meiner Sicht, dass die Politik den Entscheidern in den Kliniken ausreichend Spielraum gibt und der kommunalpolitische Einfluss nur bei den strategischen Themen Berücksichtigung findet. Die Kliniken im Landkreis Regen sind seit 2001 als Kommunalunternehmen organisiert, werden standortübergreifend geleitet und sind seit 2014 Mitglied in der Genossenschaft Klinik-Kompetenz-Bayern e.G.. Mit dieser Genossenschaft versuchen wir die Synergieeffekte, die größere Verbünde oder private Klinikbetreiber erzeugen, ebenfalls zu nutzen. Dabei stehen wirtschaftliche Synergieeffekte wie unser Einkaufsverbund, Rahmenverträge und gemeinsame Projekte genauso im Vordergrund wie der trägerübergreifende Erfahrungsaustausch auf verschiedenen Ebenen und daneben auch die gemeinsame Lobbyarbeit für unsere kommunalen und allgemeinnützigen Interessen.

GZ: Haben Sie vor Ort kreative und praktikable Lösungen für die Gesundheitsversorgung? Gibt es ärztliche Kooperationen oder medizinische Projekte z.B. mit Universitäten im Bereich der Telemedizin oder andere digitale Vorhaben?

Röhrl: Mit den neurologischen Universitätskliniken in Regensburg und München arbeiten wir seit knapp 15 Jahren im Bereich der telemedizinischen Versorgung in der Schlaganfallbehandlung zusammen, haben uns in den vergangenen Jahren im Projekt „Digitales Dorf“ mit verschiedensten telemedizinischen Anwendungen in der medizinischen Versorgung beschäftigt und starten ab Dezember 2021 ein Projekt zur Errichtung eines 5G-Campus an der Arberlandklinik Viechtach mit dem Ziel durch neue Technologien die Patientenorientierung und Patientensicherheit an unseren Kliniken zu stärken. Darüber hinaus investieren wir aktuell ca. 2,6 Millionen Euro an Fördergeldern für digitale Vorhaben im Rahmen des Krankenhauszukunftsgesetzes. Die Steigerung unseres digitalen Reifegrads, der aktuell auch bundesweit erhoben wird, ist schon seit Jahren ein elementarer Teil unserer Unternehmensstrategie.

Niedermaier: Wir haben uns auf einen Weg gemacht, um umfassend angelegte Lösungsmöglichkeiten zu finden und dann auszuloten, welche Ansätze für uns die richtigen sein könnten. Diese Lösungsfindung läuft noch, eine Analyse dazu haben wir auf dem Tisch. Es gibt natürlich bereits einzelne Kooperationsformen auch mit Universitätskliniken, bzw. Maximalversorgern, diese sind gut und haben sich bewährt, müssen aber gesichert und fortentwickelt werden.

GZ: Gibt es etwas, dass Sie unseren Leserinnen und Lesern zum Thema Gesundheitsversorgung mit auf den Weg geben wollen?

Röhrl: Schauen Sie der großen Politik genau auf die Finger, was sie mit dem Thema vorhat. Wer Gesundheitsversorgung allein unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit sieht, ist verkehrt dran.

Niedermaier: Ich wünsche mir eine ehrliche Diskussion, die die Qualität und die Zahlen auf den Tisch legt. Und ich wünsche mir, dass miteinander reden zu Kooperationen und Denkanstößen führt, die uns die Krankenhausstandorte mittel- und langfristig sichern können.

GZ: Vielen herzlichen Dank für das Gespräch!

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